Onderzoek wijst uit dat de kwaliteit van leven van kinderen met obesitas vergelijkbaar is met de kwaliteit van leven van kinderen met kanker (1). De impact van obesitas op het leven van een kind wordt vaak onderschat’, zegt kinderarts Floor van de Logt. Het aantal kinderen met obesitas en diabetes type 2 neemt toe. De zorgsector zet zich in om het tij te keren, maar volgens kinderarts Floor van de Logt en internist Bas Schouwenberg gaat dit alleen maar lukken als de maatschappij ook verandert.

Floor van de Logt is kinderarts in Rijnstate, Arnhem en werkt voor het expertisecentrum obesitas voor kinderen. ‘Obesitas wordt door veel mensen niet gezien als een ziekte. Kinderen en ouders vinden het daarom vaak belastend dat ze hiervoor naar het ziekenhuis moeten komen. Daarnaast worden ze in het dagelijks leven geconfronteerd met alle stigma’s rondom gewichtsproblemen. Ze staan er vaak alleen voor.’

Gezondheidsgerelateerde risico’s
Kinderen hebben meestal vitale organen en dit maskeert de schadelijke gevolgen van obesitas. ‘Toch zien we al kinderen met hoge bloeddruk, leververvetting en pre-diabetes. En tegenwoordig helaas ook met diabetes type 2’, zegt van de Logt. Vanuit Rijnstate worden kinderen met diabetes type 2 verwezen naar Vivendia, de kinderdiabeteskliniek voor de omgeving Nijmegen en Arnhem. Omdat de kinderartsen en diabetesverpleegkundigen van Vivendia nog weinig expertise hebben op het gebied van diabetes type 2 bij kinderen, komen ze onder behandeling van internist-endocrinoloog Bas Schouwenberg. ‘Ik zie op de volwassenpoli ook mensen met diabetes type 2, daarom is het logisch dat ik deze kinderen onder mijn hoede neem bij Vivendia. Het zijn nu nog een handjevol tieners en ik werk hier nog te kort om te zeggen dat het aantal stijgt, maar als ik met collega’s uit het westen van het land spreek, lijkt het erop dat steeds meer kinderen diabetes type 2 krijgen. We weten nog niet wat hiervan de gevolgen zijn op de lange termijn, maar de kans is groot dat deze kinderen rond hun veertigste al te maken krijgen met hart- en vaataandoeningen.’ Schouwenberg werkt één dag in de week voor Vivendia. Daarnaast is hij internistendocrinoloog bij het Radboudumc. 

‘Diabetes type 2 presenteert zich bij kinderen anders dan bij volwassenen’ 

Kwetsbare kinderen
Vaak komen kinderen uit gezinnen waarin ouders, ooms en tantes ook diabetes type 2 hebben. Kinderen met een migrantenachtergrond van bijvoorbeeld Marokkaanse, Turkse, Antilliaanse of Surinaamse afkomst hebben dikwijls ook een verhoogde aanleg om diabetes type 2 te ontwikkelen. Daarnaast zijn kinderen uit gezinnen met een lage sociaaleconomische status kwetsbaar voor het krijgen van overgewicht en/of diabetes type 2.

Is het type 1 of type 2?
Volgens Schouwenberg is het onderscheid bij kinderen tussen diabetes type 1 en type 2 bij presentatie soms lastig te maken. ‘Van de kinderen die verwezen worden door het expertisecentrum obesitas weten we dat het gaat om diabetes type 2. Komen de kinderen bij ons terecht via de huisarts of de spoedeisende hulp, dan is het lastiger. Diabetes type 2 presenteert zich bij kinderen anders dan bij volwassenen. Bij volwassenen begint type 2 vaak sluimerend en blijft jaren onder de radar. Bij kinderen is het verloop explosiever. Het lijkt erop dat hun alvleesklier tijdelijk decompenseert, we noemen dit ook wel glucosetoxiciteit. De kinderen komen dan bij ons binnen met hoge glucosewaarden net als kinderen met diabetes type 1.’

Start van de behandeling
Voor de diagnose diabetes type 2 worden bij kinderen dezelfde afkapwaarden gehanteerd als bij volwassenen: tweemaal een nuchtere plasmaglucosewaarde boven de 7 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde boven de 11,1 met klachten. Schouwenberg: ‘Omdat de kinderen zich bij ons presenteren met hoge glucosewaarden, weten we bij aanvang vaak niet of het gaat om diabetes type 1 of 2 en starten we met een viermaal daags insulineregime. Ook geven we educatie over koolhydraten tellen. Toch zijn er wel verschillen. Kinderen met type 2 komen, in tegenstelling tot kinderen met type 1, zelden binnen met een ketoacidose. Ook hebben ze meestal overgewicht. Nadat de alvleesklier tot rust is gekomen en de glucosewaarden enigszins zijn genormaliseerd, doen we nadere diagnostiek. Dit bestaat uit een uitgebreide familieanamnese en het testen op GAD-antistoffen. Concludeer je op basis daarvan dat er sprake is van diabetes type 2, dan pas je de behandeling aan.’ 

‘Tegenwoordig moet je echt sterk in je schoenen staan om er een gezonde leefstijl op na te houden’

Metformine en glp-1
Bij kinderen met diabetes type 2 ligt de focus op leefstijlmaatregelen. Net als bij volwassenen is de eerste medicamenteuze stap metformine. Bij kinderen die initieel zijn ingesteld op een viermaal daags insulineschema, zal in eerste instantie de maaltijdinsuline worden afgebouwd en wellicht later, indien mogelijk, de langwerkende insuline. SU-preparaten zijn niet geautoriseerd voor kinderen onder de achttien jaar. Schouwenberg: ‘Gezien het overgewicht is een GLP-1 analoog een goede optie. Momenteel is alleen liraglutide geregistreerd voor kinderen. Vanwege de enorme tekorten hieraan, schrijf ik een enkele keer off label de orale variant van semaglutide voor.’

Och het is maar type 2
Als uit de diagnostiek blijkt dat kinderen geen diabetes type 1 hebben maar diabetes type 2, bespeurt Schouwenberg soms enige opluchting bij de ouders en het kind. ‘Och het is maar type 2 denken ze dan, mijn kind hoeft geen insuline te spuiten. Van type 2 hebben de kinderen aanvankelijk niet veel last en dat is bij type 1 natuurlijk wel anders. Maar misschien zijn de langetermijngevolgen van type 2 momenteel wel groter dan die van type 1 en dat realiseren mensen zich onvoldoende.’

Overgewicht benoemen
Van de Logt vindt dat het gesprek over overgewicht bij kinderen altijd gevoerd moet worden in de spreekkamer. ‘Als een zorgverlener het overgewicht van het kind niet benoemt, is het een soort stilzwijgende goedkeuring. Daarmee erken je niet dat obesitas een ziekte is. Indirect hou je daarmee het stigma in stand. Hoe eerder een kind met overgewicht geholpen wordt, hoe groter de kans op een succesvolle behandeling.’

Welke vragen stel je?
Overgewicht is een gevoelig thema. Het is belangrijk dit zorgvuldig en respectvol ter sprake te brengen. Van de Logt: ‘Je kunt een kind bijvoorbeeld vragen: mag ik het met je over je gewicht hebben? Daarnaast is het goed om te informeren of ze al eerder begeleiding hebben gehad rondom het gewicht. Als een kind toestemming geeft om het over het gewicht te hebben, kun je vragen of ze er iets over willen vertellen. Soms is het zinvol daar een extra afspraak voor in te plannen. Het is ook belangrijk om op de terminologie te letten. Kinderen vinden het meestal niet fijn als je het over obesitas, te dik of te zwaar hebt. Ik gebruik vaak het woord gewicht, dat is neutraler. Ook proberen we tijdens de behandeling de focus te leggen op waar het kind blij van wordt, in plaats van op alle schadelijke gevolgen van obesitas.’ Jaarlijks vraagt de obesitaskliniek de kinderen een vragenlijst in te vullen over de kwaliteit van leven. Hierbij maken ze gebruik van de PedsQL.

‘Misschien zijn de langetermijngevolgen van diabetes type 2 momenteel wel groter dan die van diabetes type 1’

Systemische behandeling
Kinderen zijn voor hun leefstijl grotendeels afhankelijk van hun ouders. Van de Logt: ‘Het liefst betrek je het hele gezin bij de behandeling. Op dit moment zijn er veel initiatieven met een systemische of wijkgerichte aanpak, maar er is nog geen uniformiteit. In iedere regio is het anders georganiseerd. In Arnhem hebben we GO! Gezond Onderweg. Dit is een aanpak om kinderen en jongeren met overgewicht in hun eigen omgeving te coachen naar een gezondere leefstijl. Een andere mogelijkheid is om zodra een kind een behandeling krijgt voor overgewicht, de ouders te verwijzen naar het leefstijlloket.’ (zie ook kadertekst).

Het tij keren
Volgens Van de Logt en Schouwenberg is het noodzakelijk, maar niet eenvoudig, om de opmars van overgewicht bij kinderen en jongeren een halt toe te roepen. Van de Logt: ‘We raken steeds meer gewend aan een straatbeeld waarin veel mensen te zwaar zijn. Het beeldschermgebruik neemt toe en kinderen fietsen steeds minder naar school en spelen minder buiten. In de supermarkt is tachtig procent van het aanbod ongezond. Tegenwoordig moet je echt sterk in je schoenen staan om er een gezonde leefstijl op na te houden.’ Schouwenberg sluit af: ‘We leven in een diabetogene samenleving. Het is alsof we onze pubers de snoepwinkel insturen en vragen of ze van de snoepjes af willen blijven. Dat is natuurlijk een illusie. Als zorgverleners kunnen we ons best doen, maar zolang de maatschappij niet verandert, is het dweilen met de kraan open.’ 

Wil je weten hoe Bas Schouwenberg zelf eet? Volg hem dan op Instagram

Referentie
(1) Health-Related Quality of Life of Severely Obese Children an Adolescents | Jeffrey B Schwimmer, MD, Tasha M. Burwinkle, MA, James W. Varni, PhD | JAMA, April 9, 2003