Tussen 2010 en nu is het aantal bariatrische ingrepen gestegen van een paar duizend naar meer dan tienduizend operaties per jaar. Corona en de komst van gewichtsreducerende medicatie zetten momenteel een rem op deze groei. Hoe zal zich dit in de toekomst ontwikkelen en wanneer zet je nu gewichtsreducerende medicatie of bariatrische chirurgie in? We vroegen het aan Victor Gerdes, als internist-endocrinoloogverbonden aan het Amsterdam UMC en het Spaarne Gasthuis in Haarlem.

De behandeling van obesitas is erg in ontwikkeling. Victor Gerdes: ‘Wat betreft bariatrie was er voor 2010 veel pleinvrees. De oude richtlijnen waren een beetje anti-bariatrie. Er werd met een geheven vingertje naar gekeken. Inmiddels wordt er eerder en vaker besloten om bariatrie in te zetten bij mensen met ernstig overgewicht. Momenteel zijn er in Nederland ongeveer achttien gespecialiseerde obesitasklinieken met zeer goed gekwalificeerd personeel, waarin bariatrische chirurgie, naast leefstijlmaatregelen en medicatie, één van de aangeboden behandelopties is.’ 

 We zullen de lat steeds hoger gaan leggen. In de cholesterolwereld hebben we het ook gezien 

Gescheiden circuits
‘Nu obesitas ook behandeld kan worden met medicatie, wordt de kat wat uit de boom gekeken wat betreft bariatrie’, vervolgt Gerdes. ‘De stap naar een GLP-1 is sneller gezet dan naar een bariatrische ingreep, maar in de praktijk zou de patiënt het uitgangspunt moeten zijn en niet de behandelmethode. Zorgprofessionals zien het nu nog te veel als gescheiden circuits: je doet of een operatie of medicatie. Behandelaren volgen soms te sterk hun eigen mening; sommigen zijn voor beweging en leefstijl, anderen voor medicatie, weer anderen voor bariatrie. Terwijl de groep mensen die we behandelen heel heterogeen is. Wat bij de één werkt, hoeft bij de andere niet te werken. Mensen zouden goede voorlichting moeten krijgen over alle opties die er zijn, zodat ze zelf kunnen meebeslissen wat het beste bij hen past: bariatrie, leefstijl, medicatie of een combinatie van deze mogelijkheden. Het is belangrijk dat ze de voor- en nadelen kennen van de mogelijkheden, weten wat ze kunnen verwachten op het gebied van gewichtsverlies, het effect op hun diabetes en mogelijke risicofactoren. Geef de mensen de tijd om goed na te denken over wat ze willen. Obesitas is een chronische ziekte en vraagt om een langetermijnbenadering.’  

Behandeldoelen bijstellen
Gerdes verwacht dat op de lange termijn de methoden die kunnen leiden tot gewichtsreductie gecombineerd zullen worden. ‘We zullen de lat steeds hoger gaan leggen. In de cholesterolwereld hebben we het ook gezien. Ooit waren we blij met een klein beetje cholesterolverlaging. Nu er meer mogelijkheden zijn, worden de behandeldoelen bijgesteld. Dit zal bij obesitas ook gebeuren.’ 

Verruiming richtlijnen
Midden vorig jaar zijn de vergoedingscriteria voor bariatrie bij mensen met diabetes type 2 verruimd. Voorheen kwamen mensen met diabetes type 2 met een BMI van meer dan 35 kg/m2 in aanmerking voor vergoeding van bariatrische chirurgie. Inmiddels is dit verruimd naar mensen met een BMI tussen de 30 en 35, met een slecht gereguleerde diabetes ondanks maximale behandeling door een internist. Gerdes: ‘In de praktijk wordt weinig gebruikgemaakt van deze verruiming in de richtlijn, mede door de komst van de gewichtsreducerende medicatie.’

Langetermijneffecten op diabetes
Een bariatrische ingreep heeft direct een positief effect op het glucosemetabolisme. Na de ingreep verbetert de insulinegevoeligheid enorm. Bovendien verandert het eetpatroon waardoor mensen veel minder calorieën binnenkrijgen. Hierdoor neemt de insulinebehoefte af. Bij een aanzienlijk deel van de mensen gaat de diabetes zelfs in remissie na een bariatrische ingreep. Maar hoe gaat het met deze mensen tien jaar na de operatie? Gerdes: ‘Dit verschilt erg persoon, maar als je naar de gemiddelden kijkt dan heeft tien jaar na de ingreep ongeveer de helft van de mensen toch weer diabetes. De gemiddelde leeftijd van de mensen die bariatrie ondergaan, is begin veertig. Als je op je veertigste diabetes hebt, dan heb je hiervoor aanleg, ook al ben je zwaar. Wij zien bijvoorbeeld ook mensen van zestig met een BMI van 50 die geen diabetes hebben. Zij hebben duidelijk geen aanleg voor diabetes. Deze aanleg voor diabetes blijft, ook na de ingreep. Maar door de operatie winnen de mensen veel jaren zonder diabetes. Na verloop van tijd worden veel mensen toch weer wat zwaarder en hebben ze wat metformine nodig. Bovendien is de alvleesklier dan ook tien jaar ouder. Meestal blijft de diabetes wel makkelijker te behandelen. Bariatrie is ook gunstig voor veel andere aandoeningen. De lipiden en bloeddruk worden beter, de kans op hartinfarcten en kanker neemt af, astma is beter te reguleren, plassen gaat makkelijker en slaapapneu vermindert. Door de ingreep komen de medische problemen tien tot vijftien jaar later. Bariatrie kan dus ook goed worden ingezet ter preventie van diabetes type 2.’

Gastric bypass of sleeve?
De gastric bypass (maagomleiding) en sleeve (maagverkleining) zijn de twee operaties die het meest worden uitgevoerd in Nederland. Bij de gastric bypass wordt van de maag een minimaag gemaakt en deze wordt aangesloten op de dunne darm (jejunum). Hierdoor gaat het voedsel niet meer door de twaalfvingerige darm waar het normaal gesproken in aanraking komt met de galblaasen alvleeskliersappen. De twaalfvingerige darm wordt daarentegen een eindje verder aangesloten op de darm. Er worden dus twee omleidingen aangelegd. De gastric bypass wordt ook wel de Roux-en-Y gastric bypass genoemd. De gastric sleeve is een maagverkleining. De maag wordt kleiner gemaakt, maar de verbindingen blijven hetzelfde. Gerdes: ‘Alhoewel de verschillen niet heel groot zijn, laten studies zien dat mensen net iets meer afvallen na een gastric bypass en dat het net iets gunstiger is voor de diabetes, in vergelijking met een sleeve. Maar als iemand niet te zwaar is en een redelijk goed te regelen diabetes heeft, is een sleeve ook een goede optie. Na een gastric bypassoperatie hebben mensen wat vaker last van buikpijn. Ook de opname van medicatie gaat soms moeilijker. Daarentegen zie je na een sleeve wat vaker reflux.’

Aandachtspunten na de ingreep
Iedere operatie brengt risico’s met zich mee, maar de kans op complicaties na een gastric bypass- of sleeveoperatie zijn gering, vergelijkbaar met die van een galblaasoperatie. De gevolgen op de langere termijn zijn echter groot. Gerdes: ‘Allereerst moeten mensen voor de rest van hun leven anders gaan eten; zes kleine maaltijden, goed verspreid over de dag. Daarbij moeten ze goed kauwen op het voedsel. De ervaring leert dat sommige mensen hier heel goed in zijn en anderen dit moeilijk vinden. Daarnaast kunnen mensen last krijgen van hypo’s, buikklachten of dumping.’ Na de ingreep kunnen er tekorten ontstaan aan bijvoorbeeld B12, ijzer of foliumzuur. Om dit te voorkomen krijgen mensen supplementen. Mogelijke tekorten worden gemonitord met labcontroles. Gerdes: ‘Ook is het belangrijk beducht te zijn op galblaaslijden. Door het snelle afvallen, kunnen mensen galstenen aanmaken. Dit gebeurt bij één op de drie mensen. Van deze groep heeft ongeveer een derde een galblaasoperatie nodig in de tien jaar na de bariatrische ingreep.’

‘Ondanks de grote gevolgen van bariatrische chirurgie zijn de meeste mensen een jaar na de operatie positief over de ingreep’  

Mentale impact
Ernstig overgewicht tekent mensen vaak voor het leven. Op het moment dat dit wegvalt, heeft dit veel impact. ‘Mensen vallen heel snel af, vooral het eerste half jaar. Dit maakt ze niet alleen moe en slap, maar zorgt ook voor veel reacties uit de omgeving, zowel positieve als negatieve. Een enkele keer zie je dat mensen voor wie eten een vorm van coping was, een andere verslaving ontwikkelen, bijvoorbeeld aan alcohol. Door het snelle afvallen kunnen mensen bovendien veel huidoverschot krijgen. Sommige mensen vinden dit heel vervelend en lastig. Ook kan het smetten veroorzaken.’ 

Voorbereiding en nacontroles belangrijk
Omdat de gevolgen van bariatrische chirurgie groot zijn, is het belangrijk dat mensen goed voorbereid kiezen voor een operatie en de voor- en nadelen van de ingreep kennen. Daarnaast is een goede nacontrole belangrijk. De eerste vijf jaar wordt dit gedaan door het obesitascentrum waar ze geholpen zijn. Daarna zal dit worden overgenomen door de huisarts.

Meest ontspannen poli
Ondanks de grote gevolgen van bariatrische chirurgie zijn de meeste mensen een jaar na de operatie positief over de ingreep. Gerdes: ‘Het zijn mijn meest ontspannen poli’s van de week. Veel mensen zeggen dat ze het jaren eerder hadden moeten doen. Over het algemeen zijn ze blij met de operatie. De grootste groep vindt de voordelen opwegen tegen de nadelen, op medisch vlak maar ook omdat ze beter functioneren op hun werk, meer zelfvertrouwen hebben en fitter zijn.’

Bariatrie versus medicatie
Hoe bepaal je nu wat geschikt is voor je patiënt: leefstijl, medicatie of bariatrie? Volgens Gerdes is het niet het een of het ander, maar kan juist een combinatie van deze interventies geschikt zijn, afhankelijk van de wensen en behoeften van de patiënt, de leeftijd, mate van overgewicht, ernst van diabetes en/of andere aandoeningen. Gerdes: ‘Puur technisch gezien haal je met chirurgie het beste resultaat met het oog op gewichtsvermindering en verbetering op het gebied van diabetes. Na een gastric bypassoperatie verliest iemand na één jaar gemiddeld 33 % van het lichaamsgewicht. Bij semaglutide is dit maximaal 15 %, afhankelijk van de dosis en van tirzepatide verwachten ze een gewichtsreductie van 17 tot 20 % in het eerste jaar. Van bariatrie zijn de langetermijneffecten inmiddels bekend, van medicatie weten we dit nog niet zo goed. Na een gecombineerde leefstijlinterventie verliezen mensen gemiddeld zo’n 2 tot 3 % gewichtsreductie en ook hiervan zijn de langetermijngevolgen nog niet bekend. Op dit moment is opereren goedkoper dan levenslang GLP-1’s slikken.’

Praten over overgewicht
Ernstig overgewicht ligt bij veel mensen heel gevoelig, meent Gerdes. Daarom is het belangrijk dat zorgverleners dit heel zorgvuldig ter sprake te brengen. Gerdes: ‘Mensen die te zwaar zijn, worden overal beoordeeld op hun overgewicht, ongeacht de oorzaak en wat ze er al aan hebben gedaan. Komen ze met een BMI van 32 bij de dokter dan krijgen ze te horen ‘u moet afvallen’, ook al zijn ze al twintig kilo kwijtgeraakt. Bij mensen met overgewicht is mijn dringende advies, check hoe het beloop ervoor was. Lees het dossier, vraag het na, stel open vragen. Die interesse in je patiënt betaalt zich terug. Geef nooit zomaar een advies, maar vraag altijd om toestemming als je het over het overgewicht wilt hebben.’ 

Bij Pharos vind je veel voorlichtingsmateriaal en praatplaten voor in de spreekkamer over obesitas